女性年龄、生殖和妊娠对于甲状腺功能的影响研究

女性的甲状腺功能障碍往往比男性更普遍,而且随着年龄增长,发病率增加。这与免疫功能的性别差异有关。

比如,和许多自身免疫性疾病的病因相似,在患有急性或慢性甲状腺炎并导致甲状腺功能减退的患者中,超过80%具有抗甲状腺自身抗体,以及甲状腺的B细胞和T细胞浸润。在每个年龄段,女性携带针对甲状腺过氧化物酶(TPO)的抗体的概率是男性的两倍。不过,在甲状腺功能正常的情况下,TPO抗体也可能存在,因此,还有其他因素会影响甲状腺功能障碍的发生发展。而对女性而言,在生命不同阶段都有一些深刻的生理变化,会影响甲状腺疾病的发生。

近日,《美国医学会杂志》(JAMA)发表评述文章,来自约翰霍普金斯医院(Johns Hopkins Hospital)和宾夕法尼亚大学(University of Pennsylvania)的两位内分泌专家,探讨了女性年龄、生殖和妊娠对于甲状腺功能的影响。

孕产与甲减风险

在孕早期,怀孕就会导致机体对甲状腺激素的需求增加。这是因为,胎盘脱碘酶会促进甲状腺激素的代谢;同时,在雌激素刺激下,甲状腺素结合球蛋白(TBG,甲状腺激素的主要转运蛋白)增多;β-人绒毛膜促性腺激素与促甲状腺激素受体的交叉反应能够直接刺激甲状腺细胞,从而实现甲状腺激素增加。由于TBG水平较高,孕期总甲状腺素水平通常会升高。

促甲状腺激素(TSH)水平是孕期首选的甲状腺功能检测方法,如TSH升高则提示甲减的可能。甲状腺储备不够的女性(比如由于缺碘或自身免疫性疾病),就可能无法完全满足孕期甲状腺激素需求,从而导致TSH升高。

甲状腺功能障碍与不孕症和孕早期流产有关。因此,有甲状腺功能障碍危险因素的女性,建议在采用辅助生殖技术前和孕期进行TSH检测。

孕期新发现TSH升高的女性,应评估自身免疫性和治疗需求。美国甲状腺学会(ATA)提出,具有TPO抗体的女性TSH高于4 mIU/L,或没有TPO抗体的女性TSH高于10 mIU/L,则需要治疗,治疗目标应低于2.5 mIU/L。

对于原本就在接受左甲状腺素治疗的大多数女性,为了更好满足孕期需求,在孕期前三个月需要增加治疗剂量。

另外,对于患有格雷夫斯病(甲亢的一种)的女性,孕期则需要降低抗甲状腺药物剂量,分娩后再恢复。

在产后,女性的自身免疫性疾病发病率也会增加(因为孕期出于保护胎儿,免疫系统会受到抑制)。5%女性会在产后得甲状腺炎,其中一半在1年后仍然持续有甲减。

生育能力与甲状腺免疫异常

一个现象是,患有不育症以及有早期流产史的女性,TPO抗体的患病率增加。

这提出了一个问题:甲状腺自身免疫异常是否会对生殖健康产生负面影响?随机试验显示,甲状腺功能正常但携带TPO抗体的女性,甲状腺激素替代治疗(甲减治疗)对妊娠结局没有影响。因此,TPO抗体可能预示着炎症的增加,而没有直接导致妊娠预后不良。

更年期:甲状腺激素需求减少

在更年期过渡期,雌激素水平降低会导致TBG减少,从而导致无需那么多甲状腺激素来维持游离甲状腺激素水平,进而减少了对甲状腺的需求。但是,这是否会改变TSH的标准尚不清楚。

疲劳、体重增加这些更年期和甲减都很常见的症状,往往推动了很大一部分的TSH检测。如果游离甲状腺素水平正常,仅TSH升高,那么在治疗前,需要确认这种情况是否持续存在,因为TSH自发性升高的概率很高。

衰老:促甲状腺激素升高

即使在没有TPO抗体的人群中,TSH水平也会随着年龄的增长而升高,而女性的预期寿命的延长进一步导致了老年女性TSH轻度升高的患病率较高。

但TSH的这种升高可能并不代表甲状腺功能障碍。即使在健康的老年人中,TSH增加也可能反映了下丘脑和垂体对慢性炎症或昼夜节律改变的适应。观察数据表明,TSH水平在4.5 mIU/L – 7 mIU/L且未经治疗不会产生不良影响。一项随机试验中,针对TSH中位水平为5.8 mIU/L的65岁及以上成人进行甲状腺激素治疗,未显示出任何症状方面的益处。

因此,在启动左甲状腺素治疗前,应考虑TSH升高的程度和持续性。此外,过量的左甲状腺素会增加心律失常和骨折的风险,而数据显示,在老年女性中,左旋甲状腺素暴露量是老年男性的近5倍,这提示需要更注意老年女性服用左甲状腺素的情况。

小结

JAMA文章指出,对女性来说,正确理解和处理甲状腺功能是重要的健康问题。在孕期,这会影响母婴健康;对于非妊娠女性,接受甲状腺激素替代治疗前,也应考虑年龄和其他可能减少甲状腺激素、升高TSH的因素。了解整个生命周期中的生理变化,有助于优化对女性甲状腺健康的管理。

研究论文:Autoimmune Thyroid Disease in Women. JAMA. Published online May 3, 2021. doi:10.1001/jama.2020.22196

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