《中国儿童甲状腺结节及分化型甲状腺癌专家共识》要点解读

11月初,第五届全国头颈外科年会在合肥召开。会议期间,国家儿童医学中心北京儿童医院倪鑫教授解读了中国首个《儿童甲状腺结节及分化型甲状腺癌专家共识》。

中国儿童甲状腺结节及分化型甲状腺癌专家共识
中国儿童甲状腺结节及分化型甲状腺癌专家共识

儿童甲状腺结节诊治有章可循

经过80余年的发展,甲状腺疾病的诊治已形成比较完善的体系。

儿童甲状腺结节及分化型甲状腺癌诊治发展

2019年8月开始,中国学术组织发起并启动了《中国儿童甲状腺结节和分化型甲状腺癌专家共识》的制定。基于美国甲状腺协会(ATA)儿童甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南(2015),并结合近几年的新证据及各领域专家的经验,成员组专家对核心争议点进行了反复论证。

历时一年,今年我国首个儿童甲状腺结节及分化型甲状腺癌专家共识发布。期间收到各领域专家建议100余条,修改10余版,共形成40条推荐,全文2万余字。

儿童甲状腺结节的规范化治疗

要点一:儿童甲状腺结节相关疾病及高危因素

家族遗传病

  • APC相关性息肉病
  • 家族性肿瘤易感综合征
  • Carney综合征
  • DICER1综合征
  • PTEN错构瘤肿瘤综合征
  • Werner综合征

相关疾病及高危因素

  • 桥本氏甲状腺炎
  • 颈部放射线接触史
  • 碘缺乏或高碘饮食病史

其中,较明确的高危因素是颈部放射线接触史,甲状腺癌发病风险与电离辐射剂量呈线性相关。因此,儿童颈部放射检查(包括CT):能免则免、能少则少、能替则替、加强防护。

要点二:甲状腺结节的诊断与治疗

儿童超声检查与成人有一定的共性:

恶性

  • 实性低回声
  • 微/点状钙化
  • 包膜不完整或无包膜
  • 等回声或轻度低回声结节伴结节
  • 内血管增生且有明显的声晕
  • 边缘毛刺或分叶征
  • 纵横比>1
  • 等回声或低回声结节伴低回声晕
  • 内部血流丰富

良性

  • 高回声伴慧尾征
  • 结节边缘蛋壳样钙化(除髓样癌外)
  • 海绵状回声
  • 大部分囊性结节含胶质成分
  • 囊性、包膜完整
  • 周边血流丰富

发现儿童甲状腺结节之后,细针穿刺抽吸活检(FNA)是术前诊断金标准。Meta分析显示,FNA诊断儿童甲状腺癌的敏感性为94%,特异性为81%。

指南推荐:所有儿童的FNA均需在超声引导下完成,超声引导FNA取材成功率和诊断准确率更高。建议:小于10岁的儿童甲状腺结节超声影像(若有恶性倾向),建议全麻进行穿刺并诊断。

甲状腺良性结节的治疗

发现儿童甲状腺结节时,约一半为恶性肿瘤,若为良性,主要治疗方案为:

药物治疗:左旋甲状腺素(LT4)抑制治疗,适应证为甲状腺肿且血清促甲状腺素(TSH)升高。

手术治疗:腺叶切除术。适应证为压迫性症状,结节持续增长,结节>4cm,细针穿刺活检可疑恶性,影响美观;同时应考虑家长意愿。

消融治疗:微波消融、射频消融、乙醇消融、激光消融

要点三:甲亢的诊疗

一线治疗为药物治疗:抗甲状腺药物(ATD)治疗是儿童甲亢的首选治疗,甲巯咪唑(MMI)为儿童甲亢一线用药,药物剂量为0.1~1.0mg/kg/天

若药物治疗效果欠佳,药物不耐受或副作用严重时,选择二线治疗,包括放射治疗和手术治疗。

放射治疗:对于5~10岁儿童,治疗剂量为131I<10mCi;对于>10岁儿童,治疗剂量为>150uCi/g。禁忌症:<5岁;放射副作用:诱发恶性肿瘤风险。

手术治疗:甲状腺全切除术、甲状腺近全切除术、甲状腺腺叶/峡部切除术。手术治疗的适应证包括年龄≤5岁、肿物压迫症状、腺体>80g、结节>4cm、结节可疑恶性、低摄碘率肿瘤、TRAb水平极高。

要点四:儿童分化型甲状腺癌(DTC)原发灶术式选择

2011年有文献报道显示,美国DTC儿童中,甲状腺全切术比例呈明显上升趋势。

北京儿童医院数据显示,对于≤10岁的儿童,甲状腺全切除术占比为91.7%,>10岁儿童的甲状腺切除术占比为75%。

对于大多数DTC患儿,推荐甲状腺全切除术作为首选方式。依据为儿童患者双侧病变及多灶病变的发生率高;与单侧腺叶切除相比,全切可显著降低肿瘤复发风险。有放射线暴露史或甲状腺癌家族史等高危因素的患者,建议进行甲状腺全切除术。

对于部分单侧且局限于腺体内的肿瘤,可选择行腺叶/腺叶加峡部切除。

对于局限于单侧甲状腺内的较小肿瘤,可近全切,即在喉返神经入喉点和/或上甲旁腺处保留少量甲状腺组织(<1%~2%),以降低永久性并发症风险(ATA指南)。

要点五:颈部淋巴结清扫范围

治疗性中央性清扫:对于在术前或术中评估发现有甲状腺外浸润和/或局部转移的儿童,建议行治疗性中央区清扫(ATA指南+共识A类推荐)。

同侧预防性中央区清扫:(本共识)参考成人指南并结合专家经验,推荐对无明显淋巴结转移证据患儿行同侧预防性中央区淋巴结清扫术。

没有证据表明腺外浸润和/或局部转移的患儿,可根据肿瘤侵犯情况和手术经验考虑是否行同侧预防性中央区清扫(ATA指南)。

颈侧区清扫:对于术前/术中发现颈侧淋巴结转移者,不推荐预防性颈侧区淋巴结清扫,只有当影像学或FNAB提供明确转移证据时,才应进行颈侧区淋巴结清扫,且其清扫范围不应小于II、III、IV、Vb区。原则上,不推荐预防性清扫。总之,对于颈侧区淋巴结:有转移即清扫,有转移才清扫。

要点六:推荐儿童PTC风险管理分层及术后管理

儿童PTC风险管理分层及术后管理
儿童PTC风险管理分层及术后管理指南

要点七:放射性碘(131I)治疗

根据术后危险分层决定是否进行131I治疗,超过半数甲状腺癌术后需要131I治疗。

推荐适应证:多发病灶、淋巴结转移、远处转移、甲状腺外侵犯或血管侵犯、侵袭性病例亚型患儿。

并发症:二次原发恶性肿瘤、生殖影响、肺纤维化。

要点八:促甲状腺激素(TSH)抑制治疗

儿童处于生长发育期,TSH抑制治疗尤其需警惕亚临床甲亢的发生。

推荐单位体重剂量高于成人,以获得TSH抑制为目标。

初始推荐THS<0.1mU/L,缓解期<0.5 mU/L。

注意监测高甲状腺激素的影响,重视生长发育、行为、学习能力异常。

推荐连续进行TgTgAb监测。

儿童甲状腺结节性疾病的规范诊疗:以疾病为中心的MDT模式是儿童甲状腺肿瘤诊疗的发展方向,MDT模式是时间综合性、个体化、多科一站式诊疗优秀平台。

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