中国甲状腺癌治疗发展

发病率及诊治病例数快速上升

过去十余年,甲状腺癌已成为发病增长速度为首的恶性肿瘤之一。在各个国家及地区的癌症排名谱上,甲状腺癌位次近十年不断上升,其发病增长率位列女性首位。目前,甲状腺癌发病呈“潮涌”增长的全球态势,各类型、各分期甲状腺癌发病均增高并使得收治人数不断上升。

在患病率不断增长的同时,甲状腺癌是否存在过度诊断的声音也不断增加。目前针对全球甲状腺癌发病率快速增长的原因有两种主流观点:

一是认为精准的影像检查技术的广泛应用、检查设备敏感性的提高、穿刺活检技术的发展、手术方式的改变、病理组织学分类标准的变化及医疗资源可及性的提高等是甲状腺癌发病率上升的主要因素,这种由于“疑似”过度检查导致的检出率增高并非真正意义的发病率增高。

第二种观点认为,检查和诊断是导致甲状腺癌发病率增高的原因之一但并不是唯一原因,仍有其他因素如环境、肥胖、激素等导致了甲状腺癌的实际高发。总之,甲状腺癌发病率的迅速增长,使得近十年越来越多的专业人士研究和探索其发病机制,总结诊疗经验,推广综合诊疗规范,同时也得到社会高度关注及医疗资源的不断投入。

疾病分期及构成比例快速变化

甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma,PTC)的增长飞快,PTC的增长是甲状腺癌增长的主要因素,其他类型甲状腺癌构成比则逐年下降。近几十年来各种大小PTC的发病率均上升,但甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma,PTMC)的增长速度极快,在所有诊断的甲状腺癌中所占的权重为首位。WHO定义甲状腺微小乳头状癌指肿瘤最大直径≤10 mm的甲状腺乳头状癌。2014年WHO公布的全球癌症报告指出,甲状腺癌新发病例中超过50%为PTMC。PTMC在国内外许多临床中心占据甲状腺癌治疗的重要比例。在“早期癌”比重不断增加的同时,晚期癌患者数量并未明显减少,近十年晚期甲状腺癌综合治疗模式的不断应用及提高使得甲状腺癌整体的死亡率趋于平稳。

诊断技术快速发展

近十年也是甲状腺癌诊断技术、术前精准评估和危险分层快速进步的十年。尤其是高分辨率超声诊断技术在甲状腺癌诊断方面的敏感性高、特异性强的特点使其成为甲状腺可疑结节定性、定量、定位诊断的首选检查方法。专业、准确的超声诊断水平是实现甲状腺癌诊疗的规范化、个体化、精准化的基础。近十年来,超声诊断技术与分辨率不断提高,目前超声已可分辨直径小至1~2 mm的肿瘤,二维超声成像已成为甲状腺癌临床分期的重要依据。超声诊断评估体系TI-RADS分级也在不断推广与完善,改良TI-RADS分级缩小了医生个人判断因素的差异。随着超声科技、分子诊断水平、人工智能技术的不断发展,未来超声仪的便携与手机化进步必将推动传统甲状腺外科向精准化甲状腺外科转型。

与此同时,细针穿刺活检(fine needle aspiration biopsy,FNA)的诊断意义与地位也在发生改变。十年前,超声引导下的FNA在国外一度被认为是术前诊断甲状腺癌的“不二组合”,但随着近十年大规模的数据分析,最新的ATA指南和NCCN指南对于甲状腺结节行FNA的指征更加保守,且细胞学诊断报告更加细致和规范,多采用Bethesda诊断系统。不可否认的是,对于术前超声诊断困难的甲状腺结节,行FNA检查并在必要时辅助分子标志物检测,可使甲状腺癌诊断的准确率得到进一步提高。

甲状腺外科快速发展

甲状腺癌的治疗手段十年来不断提升和进步,如外科对喉返神经、喉上神经及甲状旁腺更加强调功能性保护。精准化颈清术、晚期癌根治拯救技术和MDT联合诊治等方面也达到国际领先水平。

近年来,多功能保留性甲状腺癌根治术的功能保留外科在国内得到广泛推广和应用;甲状旁腺原位血管化保留及自体移植技术使甲状腺癌术后甲状旁腺功能低下率降低了10%~20%;喉返神经自体移植和修复技术使患者术后并发症在一定程度上降低,游离皮瓣修复技术为代表的功能重建外科技术的开展及应用明显提高了患者的生存质量。更重要的是,经过几代外科人的努力,随着年手术量的增加,我国甲状腺专科医生们积累了丰富的甲状腺癌治疗经验,对疾病的认识越来越透彻,由原先过多考虑根治或者功能的理念,逐渐发展到根治与功能并重,外观美容与规范治疗同等的全新理念。

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